La práctica usando simulación clínica es útil en formación y evaluación de competencias. El aporte de la retroalimentación y el debriefing son fundamentales en esta actividad.

Se considera importante la atención ambulatoria de pacientes porque el acceso a esta modalidad en el ámbito real parece ser insuficiente y heterogénea, a pesar de incluirse entre las prioridades de la innovación curricular.

Esta actividad implica un enorme esfuerzo de coordinación y movilización de recursos, dada la participación de 217 estudiantes, que atenderán pacientes, recibirán retroalimentación y participaran de sesiones de debriefing, en forma estandarizada.

Esperamos disfruten de esta actividad a través de un aprendizaje significativo y experiencial. 

 

Estudiantes de tercer año de medicina, cursando asignatura de Medicina I.

Distribución

Considerando 217 estudiantes y que todos participen al menos una vez, se disponen 11 jornadas para 24 estudiantes cada una. Trabajar en sub grupos de 12 estudiantes, utilizando el máximo de boxes disponibles en CHC por vez.La actividad es formativa y se realiza en forma estandarizada para todos los estudiantes, en jornadas matinales, en las siguientes fechas:

Abril: 22, 23, 24, 30
Mayo 6 y 7 
Junio 12, 17, 18, 19 y 26

Jornadas

La jornada de trabajo es de 8:30 a 13:00, en las dependencias del CHC y campus occidente, de acuerdo con programación predeterminada y comunicada.

Los subgrupos de 12 estudiantes se reciben en tiempos separados y trabajan en forma paralela, siguiendo secuencia: inducción-práctica en escenarios-debriefing.

 

Grupo A   Grupo B
8:15 a 8:25 Recepción   9:45 a 9:55 Recepción
8:30 a 9:00 Inducción   10:00 a 10:30 Inducción
9:00 a 10:30 Encuentros clínicos   10:30 a 12:00 Encuentros clínicos
10:30 a 11:30 Debriefing    12:00 a 13:00  Debriefing

 

El ECLIPSE de Medicina I es una metodología de simulación basada en los principios de objetividad y estandarización, desarrollada en el Centro de Habilidades Clínicas (CHC) a partir del modelo de Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE, en inglés OSCE) y el modelo de Observación de Examen de Caso Largo con paciente real. Corresponde a un modelo de simulación de alta complejidad, buscando recrear de la manera más fidedigna posible el rol de médico que deberá asumir el estudiante en cada uno de los encuentros clínicos con pacientes estandarizados que tendrá oportunidad de atender en el trascurso de su formación.

El propósito de la actividad es observar, analizar, discutir, estimular la auto evaluación y retroalimentar el encuentro clínico del estudiante con sus pacientes en un entorno simulado, ayudándose de herramientas evaluativas como rúbricas y pautas estandarizadas tanto de inducción, desarrollo, retroalimentación y debriefing. En este modelo de encuentros clínicos, el paciente simulado-estandarizado (PS-E) rota por los boxes de atención, tal como lo haría un paciente real en atención abierta de medicina. La actividad se desarrollará en el Centro de Habilidades Cínicas de la Facultad de Medicina, sede Occidente.

Atención abierta ambulatoria

Similar a atención abierta en Medicina Interna
Casos clínicos con Pacientes Simulados – Estandarizados
Retroalimentación personalizada
Debriefing grupal
Uso de documentos digitales
Casos clínicos y pautas de evaluación estructurados y estandarizados

http://www.medicina.uchile.cl/videos/150285/eclipse-encuentros-clinicos-con-pacientes-simulados-estandarizados

Se dispone de espacio para entrevista/entrega de indicaciones, examen físico (camilla, esfigmomanómetro, estatímetro y balanza) y acceso a registro clínico electrónico para planteamientos diagnósticos y de manejo.

Se dispone de 12 boxes para escenarios simultáneos, con visión y registro de audio-video. Cada estudiante tiene dos pacientes en agenda para atender sucesivamente. Los tiempos destinados son:

  • Atención de paciente (entrevista, examen, consejería): 25 minutos
  • Registro clínico electrónico: 10 minutos
  • Retroalimentación del PS: 5 minutos
  • Total por escenario (encuentro clínico con PSE): 40 minutos
  • Total actividad (dos escenarios): 1 hora y 20 minutos.

Entrevista clínica

  • Es un aspecto fundamental en la relación con el paciente y a través del razonamiento clínico, una herramienta para el diagnóstico y manejo clínico. Es algo que se aprende, pero que, sin duda, conlleva mucho de nuestra manera de ser y de relacionarnos con los demás. Siempre es válido el esfuerzo por hacer que sea mejor. Los modelos y pautas sobre entrevista son una guía útil para ayudarnos, así como para orientarnos, la entrevista a la obtención adecuada y eficiente de datos relevantes para los procesos de diagnóstico y manejo.

Motivo de consulta

  • Es la preocupación del paciente quien busca ayuda profesional para resolver un problema de salud, ya sea una inquietud (¿Estoy enfermo?) o aliviar una molestia (dolor, fiebre, o en alteración de la normalidad). El “paciente nuevo” tiene un motivo de consulta que no ha sido evaluado previamente y que debe iniciar su exploración, por lo que demanda detallar a través de la historia y el examen físico la información útil para un planteamiento diagnóstico. El “paciente control” ha sido evaluado previamente y, en base a hipótesis diagnósticas está siendo manejado:
    • observación: evolución natural y re-evaluación
    • estudio: realización de exámenes complementarios orientado a hipótesis diagnosticas general.
    • tratamiento: indicaciones con intenciones terapéuticas, sean generales (reposo, dieta, cambio de hábitos) o farmacológicos, en busca de alivio, corrección y mejoría.
    • derivación o referencia: sugerencia de evaluación por un colega o especialista de otra área, sea médica (nefrología, cirugía, oncología, ginecología, etc.) o no médica (psicología, asistente social, fonoaudiología, kinesiterapia, etc.).
    •  
  • Frente a un paciente control, es bueno conocer en forma resumida el proceso previo, idealmente con registro clínico y/o documentos de atenciones previas, para enfocar atención en los efectos de la intervención, ya sean evolución clínica y/o resultados de exámenes.

Historia clínica: anamnesis actual y remota (antecedentes)

  • La elaboración de la historia clínica o anamnesis es un arte que requiere además de conocimientos. En ámbito ambulatorio, con tiempos restringidos, debe orientarse a que, con una adecuada entrevista, se logren datos que permitan un planteamiento diagnóstico. Intentar una anamnesis exhaustiva, además de consumir más tiempo que el que se dispone, es improcedente.

Examen físico

  • La exploración física es importante. Su realización debe ser respetando a la persona examinada y dirigida a obtener datos relevantes para el problema que debemos resolver.
  • Una actitud de respeto se evidencia en conductas tales como la forma de dirigirse al paciente, la comprensión de su pudor, miedo o aprehensiones, así como haciéndole partícipe de la búsqueda de información. Una semiotecnia perfecta, sin contenido humano, entorpece la comunicación y, por tanto, la relación con el paciente.
  • Recordar lavado de manos y explicar brevemente al paciente lo que se va a explorar, idealmente asociado a un propósito. Así como la historia, es innecesario ser exhaustivo. La exploración razonada, buscando apoyar o descartar una condición o un diagnóstico, es fundamental.
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¿Qué sentido tiene examinar pacientes simulados?

  • La realización de una técnica de examen es una decisión en contexto clínico. Implica conocimiento y razonamiento.
  • La forma en que se realiza la técnica exploratoria tiene un componente personal, en el contexto de una relación entre dos personas.
  • Otro componente es la semiotecnia propiamente tal. Ambos componentes son observables y evaluables.
  • Los hallazgos del examen físico, generalmente normalidad y, en menor caso, signos, son útiles en el diagnóstico. Los pacientes simulados tienen normalidad y signos, como toda persona.
  • Es importante, en contexto de simulación, cumplir con los siguientes puntos al realizar examen físico:
    • – Respeto por el paciente, como a todo paciente.
    • – Actuar como si se tratara de una situación real (recordar contrato de ficción).
    • – No realizar exploraciones génitourinaria, de mamas, ano-rectal, ni aquellas que el paciente estime incómodas.
    • – La palpación de abdomen, especialmente de vísceras, así como la búsqueda general de puntos dolorosos, debe realizarse con la menor cantidad de presión necesaria para obtener información. No deben repetirse innecesariamente.
    • – El uso de implemento accesorios (fonendo, esfigmomanómetro, otoscopio, balanza, etc.) debe ser acorde a sus especificaciones de uso y con el cuidado respectivo para evitar desperfectos o daño.

 

FICHA DE REGISTRO CLÍNICO ELECTRÓNICO

  • La recolección de datos constituye información que quede registrada en forma de un documento formal.

  • Es importante consignar siempre los datos del paciente y de quien atiende, en forma clara y completa.

  • Cada atención de paciente debe acompañarse del registro en ficha clínica de datos clínicos como son anamnesis, examen físico, informe de resultados de exámenes, hipótesis diagnósticas e indicaciones.

  • El formato digital facilita la revisión de lo consignado por estudiantes para ser revisado por docentes expertos.

     

  • El ingreso de datos no debe ser una transcripción del relato del paciente sino una elaboración destinada a entregar información que conduzca a una o más hipótesis diagnósticas. La presencia y ausencia de ciertos hechos recogidos en la historia, el examen físico y los exámenes complementarios, forman parte del razonamiento clínico en la formulación de diagnósticos.

  • El registro pertenece a quien lo escribe y representa su interpretación de la situación abordada, en la búsqueda del problema del paciente y su resolución.

  • La evaluación del Registro Clínico considera la información consignada y el planteamiento de hipótesis diagnósticas, con los hechos presentes y ausentes que las respalden.

Consejería

La entrega del diagnóstico al paciente es fundamental tras reunir información durante la atención clínica. La forma en que se entregue, clara y concisa, debe ser parte de una interacción que asegure una comprensión adecuada del paciente de su situación, incluyendo la incertidumbre cuando corresponda. Es difícil para los estudiantes entregar información que puede ser compleja y es un deber aprenderlo antes de enfrentar pacientes reales. Es conveniente considerar.

  1. Ser explícito.
  2. Explicaciones fáciles de entender. Las analogías bien utilizadas pueden ser útiles.
  3. Correlación entre lo que se dice y como se dice. Una condición crónica o de riesgo debe comunicarse con especial cuidado.
  4. Las técnicas de empatía son fundamentales en estos casos.
  5. Considerar la incertidumbre. Decir “no sé” es, ocasionalmente, la mejor respuesta. Lo que no puede faltar es la actitud por resolver o enfrentar las dudas.

Las indicaciones al paciente son una consecuencia de los diagnósticos planteados. Tener un diagnóstico hipotético, aún distante del correcto o definitivo, es mejor que no tener diagnóstico, aceptando los niveles de incertidumbre y registrando el razonamiento clínico que lo sustente. Esto permite revisar lo diagnosticado cuando la evolución del paciente a la aparición de nueva evidencia plantee dudas.

Las indicaciones al paciente pueden ser

  1. Observación: se espera la evolución normal en condiciones benignas y auto limitadas o en aquellas en que se esperan más datos, síntomas, signos, para lograr un diagnóstico. Al paciente se le puede indicar que vuelva a consultar según evolución (a demanda) o en caso de aparición de ciertos síntomas y/o signos relevantes (por riesgo).
  2. Estudio: se solicitan exámenes complementarios para avanzar en diagnóstico, detección de condiciones asociadas, factores de riesgo o indicadores de complicaciones.
  3. Derivación a otro profesional: se solicita evaluación del paciente, en forma completa o dirigida, por especialista que pueda abordar de mejor manera aspectos diagnósticos o de tratamiento. Considerar especialidades médicas y equipo de salud.
  4. Referencia a centros de atención: evite casos en los que el paciente corre riesgo o el manejo requiere internación, se puede referir a servicio de urgencia si se requiere atención pronta o a hospitalización, si puede plantearse en forma electiva.

Retroalimentación

  • Posterior al encuentro clínico y tiempo de registro, se contempla una etapa de retroalimentación del paciente simulado/estandarizado al estudiante.
  • El paciente simulado en base a lo observado, y experienciado con el estudiante entrega sus apreciaciones respecto a lo bueno y lo que considera puede ser mejorado para optimizar la interacción médico-paciente.
  • Es una instancia de aprendizaje y una perspectiva desde el PSE (personaje) del actuar del estudiante.

Debriefing

  • Se realiza utilizando metodología de “deconstrucción” de la situación clínica con técnicas de indagación, que permitan el ambiente y contexto óptimo para lograr un análisis reflexivo desde los estudiantes. El debriefing es grupal, apoyado por audio video, en relación con el manejo de uno de los escenarios de la actividad práctica. Se usa un video de del internado de medicina, seleccionado previamente. El énfasis del debriefing está en habilidades comunicativas y de razonamiento clínico. Ideal, por evaluar, uso de videos y casos correspondientes directamente con la práctica de los estudiantes.

 

ENCUESTA DE EVALUACIÓN DEL DEBRIEFING

El desarrollo del ECLIPSE como herramienta formativa, permite la oportunidad de generar diversas oportunidades de observación y evaluación de habilidades clínicas.

Las atenciones se pueden observar directamente por vidrio espejo o registro de video (en vivo o diferido), lo que es útil en la evaluación de habilidades comunicacionales y de entrevista clínica, con pautas aplicadas por pacientes simulados y docentes. Entrevista guiada de acuerdo con pauta CAT (Communication Assessment Tool), MIRS (Master Interview Rating Scale) y pautas de observación de anamnesis y examen físico.

MIRS en espanol

       CAT

El Centro de Habilidades Clínicas (CHC) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile es un espacio dirigido a experiencias en aprendizaje, enseñanza y evaluación en el área salud, para quienes lo requieran. Nuestro centro se encuentra en continuo proceso de desarrollo e investigación sobre nuevas metodologías y herramientas de enseñanza y aprendizaje para nuestros estudiantes. En este contexto, es que solicitamos pueda entregar su consentimiento informado de forma voluntaria, para que la experiencia de enseñanza aprendizaje vivenciada en el CHC, pueda ser eventualmente objeto de estudio en  los proyectos de investigación educacional que se desarrollan en Centro de Habilidades Clínicas de la Universidad de Chile. Junto con la solicitud de consentimiento informado, además se entregará un Contrato de ficción sobre los escenarios de simulación que abordarán en cada uno de los encuentros clínicos.