Razonamiento Clínico

Facultad de Medicina - Universidad de Chile

Razonamiento Clínico

El razonamiento clínico es el corazón de la práctica clínica, corresponde al proceso metacognitivo mediante el cual se evalúa y resuelven problemas clínicos, se extraen conclusiones y se aprende de la experiencia clínica.

Estamos en los tiempos donde los protagonistas son: la medicina basada en la evidencia (MBE), el énfasis casi dogmático en las pruebas complementarias, el último metaanálisis o revisión sistemática, el progreso tecnológico y la inteligencia artificial. Sin embargo, nos estamos ahogando en un mar de información médica y científica, con alto riesgo de errores sistemáticos, sesgos, y vamos dejando en segundo plano la medicina basada en la experiencia y a la persona centro de nuestro quehacer: el paciente (1).

Debemos ser conscientes que “la experiencia determina la experiencia más que cualquier habilidad de razonamiento, y no hay mucho que las teorías formales de resolución de problemas, juicio clínico y toma de decisiones pueda hacer para facilitar este lento proceso” Elstein (1978).

Este proceso se realiza a través de las etapas del método clínico que cuenta con elementos o pasos claves dentro de su desarrollo (2).

La recolección de datos puede incluir elementos de la historia clínica, los hallazgos en el examen físico y los resultados de pruebas de laboratorio y estudios de imagen. Otro paso fundamental es la creación de la abstracción mental o “Representación del problema”, generalmente como una síntesis de una oración o frase que logra definir el caso específico en términos abstractos.

El contexto siempre es relevante para la búsqueda de hipótesis y la categorización de probabilidad de estar en lo correcto. Para el contexto son de gran importancia: la edad, el sexo y el historial médico del paciente. Un experto habitualmente intenta ser lo más sintético posible, por ejemplo, “hombre de mediana edad sin antecedentes mórbidos”.

Para crear una representación concisa y apropiada del problema y para razonar de manera sucinta, el médico/a debe tener experiencia clínica con pacientes similares y debe poder reconocer la información que es concordante con sus hipótesis diagnósticas, mientras descarta otras.

Los médicos/as clínicos almacenan y recuerdan el conocimiento como enfermedades, afecciones o síndromes, que llamamos “Guiones de enfermedades” (illness scripts), que están relacionados con representaciones de problemas. Estas representaciones activan la memoria clínica, permitiendo que los conocimientos relacionados se vuelvan accesibles para el razonamiento.

Construidos sobre la base de la exposición a los pacientes, los guiones de enfermedades son ricos en información clínicamente relevante. Su contenido varía para cada médico/a y entre los médicos. Algunos son modelos conceptuales, como grupos de enfermedades, mientras que otros son memorias representativas de síndromes específicos.

Las características clínicas definitorias y discriminatorias (algún síntoma o signo) de una enfermedad, afección o síndrome se convierten en “puntos de anclaje” o “pivote” en la memoria. Esto expande la capacidad del clínico para reconocer variaciones sutiles pero importantes en casos similares.

Un experto compara y contrasta varias hipótesis relevantes de forma simultánea, incluyendo las características discriminatorias de cada posibilidad. Dicho razonamiento puede representar los procesos mentales de búsqueda y verificación de un guion de enfermedad, con la eliminación de hipótesis para las cuales las características definitorias de un guion de enfermedad específica están ausentes.

Dichas comparaciones a menudo tienen lugar durante la fase de adquisición de datos y forman la base de una estrategia enfocada para dirigir la entrevista clínica y para guiar y razonar la búsqueda de los hallazgos al examen físico.

Por ello, los expertos a menudo utilizan estrategias de razonamiento no analíticas, en base a “Reconocimiento de patrones”, al comparar la representación del problema con los guiones de enfermedad que han construido en base a conocimientos y experiencias previas.

Los novatos, en cambio, cuentan con limitada experiencia, por lo que sus guiones de enfermedad son más reducidos y genéricos. A raíz de esto, un guion de enfermedad de un novato puede no concordar completamente o de forma precisa con la representación del problema realizada, por lo que deben recurrir a un método más lento y deliberado para probar sus hipótesis, generando múltiples hipótesis disgregadas, quizás no jerarquizadas, pero utilizando más o menos causalidad, a través de las ciencias básicas, las fisiología y la fisiopatología de un modo hipotético-deductivo, a lo cual llamamos “Razonamiento clínico analítico”.

El razonamiento clínico analítico posee un fundamental beneficio para el novato, y es que al valerse de la causalidad y/o deducción permite al novato entender el problema, enriquecer sus propios guiones de enfermedad, y aumentar de forma consciente sus experiencias clínicas.

El razonamiento no analítico, como lo ejemplifica “el reconocimiento de patrones”, es esencial para la búsqueda diagnóstica, y esta habilidad se desarrolla principalmente a través de la experiencia clínica.

El razonamiento analítico en tanto es la estrategia principal cuando un caso es complejo o está mal definido, los hallazgos clínicos son inusuales o el médico/a ha tenido poca experiencia clínica con la entidad particular.

Los médicos/as a menudo utilizan inconscientemente estrategias múltiples y combinadas para resolver problemas clínicos, simultáneamente y de manera interactiva, lo que sugiere un alto grado de flexibilidad mental y adaptabilidad en el razonamiento clínico.

  1. MØLLER, M.H., IOANNIDIS, J.P.A. & DARMON, M. Are systematic reviews and meta-analyses still useful research? We are not sure. Intensive Care Med (2018) 44: 518. https://doi.org/10.1007/s00134-017-5039-y
  2. BOWEN JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006; 355:2217-2225.

 

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